Приложение 4
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.03.2012 N 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 N 38)
Форма

                                         __________________________________
                                           (наименование органа по труду,
                                         __________________________________
                                           занятости и социальной защите)
                                         __________________________________
                                             (фамилия, собственное имя,
                                         __________________________________
                                           отчество (если таковое имеется)
                                                     заявителя)
                                         __________________________________
                                          (регистрация по месту жительства
                                         __________________________________
                                                (месту пребывания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде
        обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни

     Прошу предоставить   государственную адресную социальную помощь в виде
обеспечения продуктами питания детей   первых двух  лет жизни моего  (моих)
ребенка (детей) ___________________________________________________________
                             (фамилия, собственное имя, отчество)
___________________________________________________________________________
          (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)

     Сообщаю следующие сведения:

                                 РАЗДЕЛ I
                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

     1. Фамилия ___________________________________________________________
     Собственное имя ______________________________________________________
     Отчество (если таковое имеется) ______________________________________
                                                  (заявителя)
     2. Место фактического проживания:
     наименование населенного пункта ______________________________________
     улица ________________________________________________________________
     дом N ________________________________________________________________
     квартира N ___________________________________________________________
     3. Домашний телефон ______________ мобильный телефон _________________
     4. Организация,  осуществляющая  эксплуатацию жилищного  фонда и (или)
предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _______________________________
     5. Количество совместно проживающих и ведущих общее  хозяйство  членов
семьи на дату подачи заявления _____ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

N
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		

Сведения о транспортных средствах:

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

N
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)			
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)			
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)			
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)			
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>			
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)			
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения			
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы			
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями			
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения			
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма жилого помещения			
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе			
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования			

--------------------------------
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. N 457 "О видах индивидуальной предпринимательской деятельности".

Дополнительно сообщаю: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи;
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа;
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

Прилагаю документы на _____ л.

____________ 20___ г.                            __________________________
                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты __ ______________ 20___ г.

___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

                                       Регистрационный номер ______________

Приложение 4
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.03.2012 N 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 N 38)
Форма

                                       Управление социальной защиты администрации 
Первомайского района г.Бобруйска 
(наименование органа по труду,
                                         __________________________________
                                           
                                         Иванова Ивана Ивановича
Ивановой      Ирины     Петровны,                      
	(фамилия, собственное имя, отчество (если  таковое имеется) заявителя)
проживающей (его)__ул. Ульяновская, д. 34, кв. 16 
тел. 23-15-19,___8029-123-15-19,                                        
                                                (месту пребывания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде
        обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни

     Прошу предоставить   государственную адресную социальную помощь в виде
обеспечения продуктами питания детей   первых двух  лет жизни моего  (моих)
ребенка (детей) Иванова Ильи Федоровича, 01.01.2026

     Сообщаю следующие сведения:

                                 РАЗДЕЛ I
                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

     1. Фамилия Иванова
     Собственное имя Ирина
     Отчество (если таковое имеется) Петровна
     2. Место фактического проживания:
     наименование населенного пункта Бобруйск
     улица _Ульяновская____________________________________________________
     дом N34 _____________________________________________________________
     квартира N 16_________________________________________________________
     3. Домашний телефон231519 мобильный телефон 80291231519
     4. Организация,  осуществляющая  эксплуатацию жилищного  фонда и (или)
предоставляющая жилищно-коммунальные услуги РВЦ
     5. Количество совместно проживающих и ведущих общее  хозяйство  членов
семьи на дату подачи заявления 3 человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

N
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	
	Иванова Ирина Петровна	заявитель	01.01.1986	В отпуске по уходу за ребенком до 3 лет	
	Иванов Илья Федорович	сын	01.01.2026	Дома, при матери	
	Иванов Федор Николаевич	супруг	05.05.1983	ТДИА, слесарь	

Количество членов семьи, включенных в ее состав -   3

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	
Пособие по уходу за ребенком до 3 лет	555 бел. руб	
Зп супруга	1556 бел. руб	

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		
квартира	Ульновская 34-16	

Сведения о транспортных средствах:

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
Не имею				

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

N
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)		нет	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)		нет	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)		нет	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)		нет	
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>		нет	
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)		нет	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения		нет	
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы		нет	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями		нет	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения		нет	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма жилого помещения		нет	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе		нет	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования		нет	

--------------------------------
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. N 457 "О видах индивидуальной предпринимательской деятельности".

Дополнительно сообщаю: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи;
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа;
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

Прилагаю документы на ___6__ л.

____________ 20___ г.                            __________________________
                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты __ ______________ 20___ г.

___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

                                       Регистрационный номер ______________