Приложение 2
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.03.2012 N 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 N 38)
Форма

                             ______________________________________________
                               (наименование органа по труду, занятости и
                             ______________________________________________
                                            социальной защите)
                             ______________________________________________
                                (фамилия, собственное имя, отчество (если
                             ______________________________________________
                             таковое имеется) гражданина, совершеннолетнего
                             ______________________________________________
                                    члена семьи, опекуна (попечителя),
                                           представителя)
                             ______________________________________________
                                     (регистрация по месту жительства
                             ______________________________________________
                                          (месту пребывания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде
   социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
  (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических
                           прокладок (вкладышей)

     1. Прошу  предоставить  государственную  адресную социальную  помощь в
виде  социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
(впитывающих  трусиков),  впитывающих  простыней  (пеленок),  урологических
прокладок (вкладышей) _____________________________________________________
                        (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
___________________________________________________________________________
    имеется) лица, имеющего право на получение социального пособия для
   возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков),
   впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей),
    являющегося ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья
    (далее - ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики),
___________________________________________________________________________
    впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)
     2. Регистрация    по     месту     жительства    (месту    пребывания)
ребенка-инвалида, инвалида I группы:
     наименование населенного пункта ______________________________________
     улица ________________________________________________________________
     дом N ________________________________________________________________
     квартира N ___________________________________________________________
     3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон _______________

     Предупрежден(а):
     о последствиях за сокрытие   сведений   (представление   недостоверных
сведений), с которыми  связано   право на   предоставление  государственной
адресной   социальной  помощи и (или) от   которых    зависит   ее  размер;
     о невыплате социального пособия для возмещения затрат  на приобретение
подгузников (впитывающих  трусиков),   впитывающих   простыней   (пеленок),
урологических   прокладок   (вкладышей)   при   наступлении  до его выплаты
обстоятельств,  влекущих  утрату  гражданином  права  на   такое   пособие;
     о  невыплате   членам   семьи  (опекуну  (попечителю),  представителю)
социального   пособия  для  возмещения  затрат  на приобретение подгузников
(впитывающих  трусиков),  впитывающих  простыней  (пеленок),  урологических
прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право  на  такое
пособие.

     Прилагаю документы на ____ л.

____________ 20__ г.                              _________________________
                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты __ _____________ 20___ г.
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

                                           Регистрационный номер __________

ОБРАЗЕЦ

Приложение 2
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.03.2012 N 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 N 38)
Форма

                             В управление социальной защиты администрации 
     Первомайского района г. Бобруйска 
                             ______________________________________________
    Наименование органа по труду, занятости и социальной защите)
                             ___________Иванова Леонида Николаевна __________________
                                (фамилия, собственное имя, отчество (если
                             ______________________________________________
                             таковое имеется) гражданина, совершеннолетнего
                             ______________________________________________
                                    члена семьи, опекуна (попечителя),
                                           представителя)
                             _____г. Бобруйск, ул. Ульяновская д.21,кв.21 __________
                                     (регистрация по месту жительства
                             ______________________________________________
                                          (месту пребывания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде
   социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
  (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических
                           прокладок (вкладышей)

     1. Прошу  предоставить  государственную  адресную социальную  помощь в
виде  социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
(впитывающих  трусиков),  впитывающих  простыней  (пеленок),  урологических
прокладок (вкладышей) Жулего Галине Владимировне__________________________
                        (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
___________________________________________________________________________
    имеется) лица, имеющего право на получение социального пособия для
   возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков),
   впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей),
    являющегося ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья
    (далее - ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть)
______________подгузники, впитывающие простыни, впитывающие пеленки и т.д.__________
     (перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики),
___________________________________________________________________________
    впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)
     2. Регистрация    по     месту     жительства    (месту    пребывания)
ребенка-инвалида, инвалида I группы:
     наименование населенного пункта _г. Бобруйск________________________
     улица ___Ульяновская________________________________________________
     дом N ____21____________________________________________________________
     квартира N ________21___________________________________________________
     3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон _+375441111111___

     Предупрежден(а):
     о последствиях за сокрытие   сведений   (представление   недостоверных
сведений), с которыми  связано   право на   предоставление  государственной
адресной   социальной  помощи и (или) от   которых    зависит   ее  размер;
     о невыплате социального пособия для возмещения затрат  на приобретение
подгузников (впитывающих  трусиков),   впитывающих   простыней   (пеленок),
урологических   прокладок   (вкладышей)   при   наступлении  до его выплаты
обстоятельств,  влекущих  утрату  гражданином  права  на   такое   пособие;
     о  невыплате   членам   семьи  (опекуну  (попечителю),  представителю)
социального   пособия  для  возмещения  затрат  на приобретение подгузников
(впитывающих  трусиков),  впитывающих  простыней  (пеленок),  урологических
прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право  на  такое
пособие.

     Прилагаю документы на ____ л.

_01.06.____2026_ г.                              _________________________
                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты __ _____________ 20___ г.
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

                                           Регистрационный номер __________