Приложение 1
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.03.2012 N 38
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
01.08.2017 N 38)
Форма

                                ___________________________________________
                                (наименование органа по труду, занятости и
                                ___________________________________________
                                             социальной защите)
                                ___________________________________________
                                 (фамилия, собственное имя, отчество (если
                                ___________________________________________
                                       таковое имеется) заявителя (его
                                           законного представителя)
                                ___________________________________________
                                     (регистрация по месту жительства
                                ___________________________________________
                                            (месту пребывания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде
          ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий

     Прошу предоставить на  приобретение  продуктов  питания, лекарственных
средств,  одежды,  обуви,  школьных  принадлежностей  и  на  другие  нужды
для  обеспечения   нормальной  жизнедеятельности  государственную  адресную
социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):
     ежемесячного социального пособия;
     единовременного  социального  пособия  в  связи  с  трудной  жизненной
ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность ________________________
                                                      (указать, в чем
__________________________________________________________________________.
                  заключается трудная жизненная ситуация)

     Сообщаю следующие сведения:

                                 РАЗДЕЛ I
                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

     1. Фамилия ___________________________________________________________
     Собственное имя ______________________________________________________
     Отчество (если таковое имеется) ______________________________________
                                                   (заявителя)
     2. Место фактического проживания:
     наименование населенного пункта ______________________________________
     улица ________________________________________________________________
     дом N ________________________________________________________________
     квартира N ___________________________________________________________
     3. Домашний телефон _______________ мобильный телефон ________________
     4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или)
предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _______________________________
     5. Количество   совместно   проживающих   и  ведущих  общее хозяйство
членов семьи на дату подачи заявления ____________________________ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

N
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		

Сведения о транспортных средствах:

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

N
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)			
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)			
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)			
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)			
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>			
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)			
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения			
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы			
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями			
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия			
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения			
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма жилого помещения			
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе			
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени			
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов, затраченных государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении			
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования			

--------------------------------
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. N 457 "О видах индивидуальной предпринимательской деятельности".

Дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи;
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее;
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

Прилагаю документы на _____ л.

____________ 20__ г.                              _________________________
                                                      (подпись заявителя)
Документы приняты __ ______________ 20___ г.

___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)

                                               Регистрационный номер ______
ОБРАЗЕЦ
Приложение 1
к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)	

В управление социальной защиты Администрации Первомайского района г. Бобруйск
(наименование органа по труду, занятости и
________________________________________
социальной защите)
                _Гвоздь Николай Антонович 
(фамилия, собственное имя, отчество (если
___________________________________________
таковое имеется) заявителя (его законного представителя)
___Могилевская обл., г. Бобруйск,
ул. Крылова, д.11, кв.11
(регистрация по месту жительства
+375291111111 
(месту пребывания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
 Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия в связи с лечением (перевязка, лекарства), на продукты питания, на одежду. 
(указать, в чем заключается.
		трудная жизненная ситуация)

Сообщаю следующие сведения:
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия _______________________Гвоздь
Собственное имя __Николай______________________________
Отчество (если таковое имеется) _Антонович 
(заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта _________Бобруйск_______________________
улица ___________________ Крылова ____________________________
дом № ________________11_________________________________________________
квартира № _______11_____________________________________________________
3. Домашний телефон ______+375291111111 мобильный телефон ____________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________РВЦ_______________
5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления 1 человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
№
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	
1.	Гвоздь Николай Антонович 	заявитель	15.01.1952	пенсионер 	

					

 Количество членов семьи, включенных в ее состав  1    .
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с_ по 
Вид дохода	Размер полученного дохода, рублей	
Пенсия 	840 бел.руб	

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
 Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения 	 
	
-	-

Сведения о транспортных средствах:
 Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
нет			 	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)	 	 нет	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 нет	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 нет	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 нет	
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*	 	 нет	
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 нет	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 нет	
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 	 нет	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями	 да	 	
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия	 	 нет	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 нет	
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения	 	 нет	
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе	 	 нет	
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени	 	 нет	
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов по содержанию детей, находящихся на государственном обеспечении	 	 нет	
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 нет	
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. N 457 "О видах индивидуальной предпринимательской деятельности".

Дополнительно сообщаю: проживаю с супругой, совместное хозяйство не веду. 

Предупрежден (а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи;
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее;
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
 
Прилагаю документы на  __л.
 
_____    12.05.2026г.	 	_________________________	
 	 	(подпись заявителя)	
Документы приняты __ ______________ 20__ г.
 
____________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
 
Регистрационный номер _____________