В администрацию Первомайского района г. Бобруйска

__________________________________
                                           (ФИО)
__________________________________
						
__________________________________
						                                            (адрес)
__________________________________
						                                          (телефон)

Заявление

В связи с ликвидацией учреждения образования ______________________________________ прошу 
 наименование учреждения образования, выдавшего документ
выдать дубликат справки о самостоятельном трудоустройстве, выданной мне в ______________________ году.
                                             год окончания учреждения образования
Данный документ мною утрачен (пришел в негодность) __________________________________________________________
указать причины утраты или приведения его в негодность

Дата _____________2020 г.	                            Подпись_________________

Заявление принял____________________

В администрацию Первомайского района г. Бобруйска

Иванова Ивана Ивановича
				(ФИО)
г.Бобруйск, ул. Ульяновская,д.9,кв.12
				(адрес)
41-00-12, 8044728423                
                              (телефон)

Заявление
			
В связи с ликвидацией учреждения образования «______________» прошу выдать дубликат справки о самостоятельном трудоустройстве, выданной мне в 2000 году.
Данный документ мною утрачен.

 Дата 05 декабря  2020 г.				Подпись_________________
Заявление принял____________________